引用本文： 张斌, 孔清泉, 杨进, 冯品, 马骏松, 刘俊麟. 经皮内镜下经椎间孔入路双侧减压治疗重度腰椎中央管狭窄症近期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(11): 1399-1405. doi: 10.7507/1002-1892.201904131 复制
腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是一种临床常见的退行性疾病，常见于 60 岁以上患者[1-2]，可显著影响患者的生活质量和日常活动，并导致进行性残疾[2-4]。保守治疗是大多数 LSS 患者的首选治疗方法[5]，如果保守治疗失败，应考虑神经减压手术。常规椎板切除术存在慢性腰痛和医源性不稳定的缺点[6]；腰椎融合手术存在创伤较大、费用高、并发症较多的缺点，对老年、尤其是高龄骨质疏松患者具有挑战[7-8]。
近年来随着微创脊柱外科的快速发展，经皮全脊柱内镜技术在椎间盘突出症治疗方面取得了令人满意的临床效果。部分研究已将经皮内镜减压技术应用于轻中度 LSS，但对于老年患者中更常见的重度腰椎中央管狭窄处理更为棘手。重度腰椎中央管狭窄是指 MRI 示横断位硬膜囊面积（dural sac cross-sectional area，DSCA）<75 mm2[9]，按形态学分级（morphological grading，MG）为 C、D 级[10]。该类患者小关节骨赘增生明显、常伴有韧带和椎间盘钙化、骨化，中央椎管狭窄常合并侧隐窝和椎间孔狭窄，且常伴有双下肢症状。经皮内镜下椎板间单侧入路双侧减压是治疗中央椎管或侧隐窝狭窄的有效方式[11-12]，但存在需要全麻、不能有效减压椎间孔区域等缺点。经皮内镜下经椎间孔减压术（percutaneous endoscopic transforaminal decompression，PETD）对椎间孔和侧隐窝狭窄非常有效[13-15]，但对其处理重度腰椎中央管狭窄目前仍有争议。现回顾分析 2015 年 6 月—2019 年 2 月我们采用经皮内镜下经椎间孔单侧或双侧入路行双侧椎管减压治疗的重度腰椎中央管狭窄症患者临床资料。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 影像学检查示单节段重度腰椎中央管狭窄：MRI 横断位 DSCA<75 mm2，MG 分级[11]为 C、D 级；② 具有典型的间歇性跛行症状，伴有双侧臀部和/或下肢疼痛，且以臀部和下肢疼痛为主，腰痛疼痛视觉模拟评分（VAS）<3 分；③ 保守治疗超过 3 个月无改善。排除标准：① 单纯椎间盘突出患者；② 腰椎节段性不稳定，退行性腰椎滑脱 MeyerdingⅡ度及以上；③ 伴有腰椎感染、肿瘤、骨折；④ 有严重内科疾病不能耐受局部麻醉者；⑤ 随访信息不完整或失访。2015 年 6 月—2019 年 2 月共 44 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 25 例，女 19 例；年龄 56～89 岁，平均 68.6 岁。病程 5～39 个月，平均 14.5 个月。受累节段：L3、4 6 例，L4、5 33 例，L5、S1 5 例。患者均有腰腿痛及间歇性跛行，伴双下肢症状。术前 X 线片均示腰椎退变明显；CT 示腰椎管狭窄明显、关节突和黄韧带增生肥厚、椎管呈三叶草形；MRI 示椎间盘退变、突出伴椎管狭窄，神经受压，马尾神经显示不清，硬膜囊外侧脂肪消失。MRI 横断位 DSCA 为（66.36±8.48）mm2。MG 分级：C 级 29 例，D 级 15 例。术前腰痛 VAS 评分为（2.3±1.0）分，下肢痛 VAS 评分为（7.8±1.2）分，Oswestry 功能障碍指数（ODI）为（77.8±7.3）分。合并内科疾病 39 例，其中高血压 26 例，冠心病 5 例，糖尿病 12 例，慢性阻塞性肺病 13 例，心律失常 4 例，心力衰竭 3 例，其他内科疾病 6 例；其中 12 例同时合并 3 种以上内科疾病。
1.3 手术方法
患者于局麻联合右美托咪定基础麻醉下取俯卧位，腹部悬空，C 臂 X 线机透视定位目标手术节段，根据术前 CT、MRI 计划标记穿刺点，确定穿刺路径。L2、3、L3、4 以棘突旁开 8～10 cm 处为穿刺点，L4、5 以棘突旁开 10～12 cm 处为穿刺点，L5、S1 以棘突旁开 12～14 cm 处为穿刺点[16]。
将 18G 穿刺针插入目标节段关节突的侧面，并将 20 mL 0.5% 利多卡因多点浸润小关节周围区域和椎间孔区域。将直径 2 mm 的导杆插入安全三角中的上关节突腹侧，C 臂 X 线机正侧位透视确认导杆位置后，在导杆引导下插入逐级扩张管，最终插入直径 9.5 mm 的环锯保护套管，使用直径 8.5 mm 的限深环锯（具有 2 mm 的阶梯间距以控制进入的深度（图 1），进行椎间孔成形术。在透视引导及环锯深度限制下逐步旋入环锯，在环钻达 10 mm 深度后，以 2 mm 间隔逐渐拧入。一旦骨性结构被切除，关节突关节的腹侧部分可随环锯带出。
图1
限深环锯
Figure1.
The deep-restricted trephine
在内镜下清理阻挡视野的软组织，并通过射频电凝控制出血，以暴露局部解剖结构，如椎弓根上缘、关节突、黄韧带。内镜直视下确认环锯保护套管位置，在上关节突基底部用限深环锯进行第 2 次椎间孔成形术，使用镜下高速磨钻扩大椎间孔。当进行中央椎管减压时注意充分去除椎管背侧的骨性结构。除了椎板咬骨钳，本组患者骨组织减压还使用了环锯、镜下超声骨刀、磨钻。用工作套管的舌状面保护硬膜囊及神经根，保证所有操作在全程直视下进行，以避免损伤硬膜囊和神经根。根据上述流程对另一侧进行减压。减压完成标志：减压范围近端达上位椎体下缘，远端达骨性侧隐窝上部，背侧达神经及硬膜囊背侧 3～5 mm。硬膜囊充盈良好，恢复正常搏动；神经根恢复正常形态，硬膜囊和神经根周围有清晰和充分的间隙。见图 2。
图2
术中充分减压的标志
Figure2.
Signs of decompression completion
本组 8 例行单侧椎间孔入路双侧减压，减压指征为影像学狭窄以硬膜囊腹侧椎间盘突出、钙化或骨化为主，双侧症状以一侧为主，从症状较重侧进入减压；36 例行双侧椎间孔入路双侧减压，减压指征为影像学显示在硬膜囊腹侧椎间盘突出、韧带钙化或骨化的同时存在背侧黄韧带肥厚、钙化，双侧小关节突增生、内聚。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后不安置引流管，避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。
术后 1、3、6、12 个月定期随访及以后每年至少 1 次随访，行腰椎 X 线片、CT、MRI 检查。记录患者术前、术后 1 个月、末次随访时的腰痛和下肢痛 VAS 评分。末次随访时，行 ODI 评分和改良 MacNab 标准[17]评估临床疗效；于横断位 MRI 上椎管最窄部分作为评估平面，行 MG 分级并测量 DSCA。DSCA 测量方法：由 3 名医师在影像诊断系统中 MRI T2WI 轴位图像上，以硬膜囊边缘为边界测量硬膜囊面积，取均值。
1.5 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后多个时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK 检验；两个时间点间比较采用配对 t 检验；等级资料比较采用秩和检验；检验水准取双侧 α=0.05。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，手术时间 48～183 min，平均 105.6 min；术后住院时间 1～4 d，平均 2.6 d。术后切口均Ⅰ期愈合。44 例患者均获随访，随访时间 13～46 个月，平均 24.8 个月。1 例患者出现术后下肢麻痹，经营养神经、神经病理性药物治疗 2 个月后症状改善；1 例出现硬膜囊撕裂，未予以修补，严密缝合皮肤切口，随访期间无脑脊液漏发生。患者随访期间均未发生感染、复发或需行翻修手术。术后矢状位 MRI T2 加权像示术后椎管狭窄解除，椎管明显扩大，脑脊液通畅；轴位 MRI T2 加权像示马尾神经、硬膜囊外脂肪清晰可见，硬膜囊面积明显增大。术后 1 个月和末次随访时腰痛 VAS 评分分别为（2.4±0.6）分和（2.5±0.8）分，与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05）；下肢痛 VAS 评分分别为（2.1±0.6）分和（2.0±1.1）分，较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），术后 1 个月和末次随访间差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时 ODI 评分为（19.7±6.4）分，DSCA 为（104.93±12.56）mm2，均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。MG 分级也较术前显著提高，差异有统计学意义（Z=−5.789，P=0.000）。见表 1。末次随访时采用改良 MacNab 标准评定疗效，获优 32 例、良 9 例、可 3 例，优良率为 93.2%。见图 3、4。
表1
患者手术前后 MG 分级比较
Table1.
Comparison of MG grading before and after operation
图3
患者，女，63 岁，L4、5 中央管狭窄，采用经皮内镜下经双侧椎间孔入路双侧减压
a、b. 术前 MRI 示 L4、5 中央管狭窄，椎间盘突出、黄韧带增厚、关节突增生内聚，DSCA 为 35.91 mm2，MG 分级 D 级；c-e. 术前 CT 示关节突增生内聚，黄韧带骨化，硬膜囊面积减小，双侧侧隐窝狭窄；f、g. 术后 6 个月 MRI 示中央椎管区域减压、硬膜囊恢复充盈，DSCA 增加至 83.29 mm2，MG 分级 B 级；h-j. 术后 6 个月 CT 示骨化黄韧带切除、中央椎管扩大，双侧侧隐窝减压，关节突关节保留较好
Figure3. A 63-year-old female patient with L4, 5 central lumbar spinal stenosis underwent bilateral decompression through bilateral transforaminal approacha, b. Preoperative MRI showed L4, 5 central lumbar spinal stenosis, disc herniation, ligamentum flavum hypertrophy, facet joints hyperplasia, and the DSCA was 35.91 mm2, MG grade D; c-e. Preoperative CT scans showed facet joint hyperplasia, dural sac area reduction, bilateral lateral recess stenosis; f, g. Postoperative MRI at 6 months showed decompression of the central spinal canal and recovery of the dural sac, the DSCA increased to 83.29 mm2, MG grade B; h-j. Postoperative CT at 6 months showed ligamentum flavum resection, central spinal canal enlargement, bilateral lateral recess decompression, facet joints preserved well
图4
患者，男，71 岁，L4、5 中央管狭窄，采用经皮内镜下经单侧椎间孔入路双侧减压
a、b. 术前 MRI 示 L4、5 中央管狭窄，椎间盘突出，DSCA 为 72.90 mm2，MG 分级 D 级；c-e. 术前 CT 示小关节增生，椎体后缘骨赘形成，中央椎管及双侧侧隐窝狭窄；f、g. 术后 12 个月 MRI 示中央椎管区域减压、硬膜囊恢复充盈，DSCA 增加至 105.57 mm2，MG 分级 B 级；h-j. 术后 12 个月 CT 示硬膜囊腹侧骨化去除良好，中央椎管减压，左侧侧隐窝减压
Figure4. A 71-year-old male patient with L4, 5 central lumbar spinal stenosis underwent bilateral decompression through unilateral transforaminal approacha, b. Preoperative MRI showed L4, 5 central lumbar spinal stenosis, disc herniation, the DSCA was 72.90 mm2, MG grade D; c-e. Preoperative CT scans showed facet joints hyperplasia, osteophytes at the posterior edge of the vertebral body, central spinal canal and bilateral lateral recess stenosis; f, g. Postoperative MRI at 12 months showed decompression of the central spinal canal and recovery of the dural sac, the DSCA increased to 105.57 mm2, MG grade B; h-j. Postoperative CT at 12 months showed osteophytes resection, central spinal canal enlargement, the left side lateral recess decompression
3 讨论
3.1 经椎间孔入路双侧减压治疗重度腰椎中央管狭窄症的有效性
近年来随着微创脊柱外科技术的快速发展，经皮全脊柱内镜技术在颈腰椎椎间盘突出症方面取得令人满意的临床效果[1, 18]，目前已有一些研究将经皮内镜减压技术应用于轻中度腰椎管狭窄症。经皮内镜下椎板间入路双侧减压技术能有效减压侧隐窝及中央椎管区域，但存在对后方解剖结构的破坏，对侧神经根腹侧的减压常受限[11-12]。一些作者还报道了经皮内镜经椎间孔入路行腰椎单侧减压治疗单侧侧隐窝狭窄的良好临床效果[11, 14-15, 19]。然而对于老年退变性重度腰椎中央管狭窄的患者，不仅存在腹侧椎间盘突出、韧带钙化，常伴背侧黄韧带增厚、骨化，关节突内聚增生、大量骨赘形成，部分患者还合并椎体压缩、椎体滑移，中央椎管狭窄同时合并侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄，且患者常伴双下肢症状。经单侧椎间孔入路双侧减压能有效处理同侧椎间孔、侧隐窝区域的压迫，同时能处理中央椎管硬膜囊腹侧椎间盘或骨性压迫，但对于对侧侧隐窝背侧的软性、骨性压迫减压常受限，且不能处理对侧椎间孔区域的压迫。本研究中选择的 8 例单侧椎间孔入路双侧减压患者均为椎管内腹侧椎间盘突出、纤维环骨化、后纵韧带骨化，双侧症状以一侧为主，对侧主要是臀部、大腿疼痛，单侧入路减压到中央椎管、对侧侧隐窝腹侧区域后，能有效缓解对侧症状。对于中央椎管狭窄同时合并双侧侧隐窝狭窄患者，尤其是伴有硬膜囊背侧黄韧带、骨赘的压迫，单侧椎间孔入路减压受限，建议行双侧椎间孔入路双侧减压。本研究中 36 例双侧椎间孔入路双侧减压的患者，均为硬膜囊腹侧压迫同时存在背侧软性或骨性压迫。
有学者认为经椎间孔减压术仅适用于侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄，不适合中央椎管狭窄[20-21]，但我们有不同的看法。本研究中，所有患者术后 DSCA 较术前显著改善，MG 分级较术前提升，患者的腰痛和下肢痛明显改善，并在随访期间持续改善；同时，患者的 ODI 评分与术前相比有显著改善，末次随访时采用改良 MacNab 标准评价疗效也取得了 93.2% 的优良率。这些结果与其他经椎板间入路内镜减压报道相当[22-24]，表明经椎间孔入路内镜减压手术能有效减压中央椎管狭窄。研究表明导致椎管狭窄的主要解剖因素是椎体后缘的骨赘、椎间盘突出和钙化、小关节增生、肥厚和黄韧带骨化。本研究中，我们纳入了下肢神经根性症状和间歇性跛行患者，这些症状是由于腰椎退行性变导致硬膜囊和神经根受压而引起。对于中央椎管狭窄，减压的目标区域是整个椎管，这需要去除压迫硬膜囊和神经根腹侧及背侧的骨赘、椎间盘和黄韧带。为了获得足够的减压空间，通常需要二次椎间孔成形甚至更多次椎间孔成形术。我们设计的限深环钻与镜下高速磨钻相结合，可使椎间孔成形术更加高效安全。对于中央椎管减压范围需要到达硬膜囊的背侧，充分减压的标志是硬膜囊充盈，恢复正常搏动，硬膜囊具有清晰的外周间隙。
3.2 经椎间孔入路双侧减压治疗重度腰椎中央管狭窄症的安全性
本研究中，患者的平均年龄为 68.6 岁，86.4%（38/44）的患者合并了各种内科疾病。虽然平均年龄和合并内科疾病的发生率高于其他报道[22-24]，但结果显示本组患者 VAS 评分和 ODI 评分均较术前显著改善。表明 PETD 的优点不仅可获得良好的外观，还能让手术创伤最小化，缩短住院时间和更快地恢复日常活动。同时，局麻下操作可为难以耐受全麻的老年患者或多发内科疾病的重度腰椎管狭窄患者提供更好的治疗选择。
文献报道减压不足是微创单侧入路双侧减压的主要缺点之一，尤其是对侧神经根的减压[25]，这主要是由于内镜下的视野有限以及椎管内空间受限引起。虽然本研究的手术时间略高于其他减压方法[22-24]，但经双侧椎间孔入路可以更有效地减压整个椎管，包括双侧椎间孔、侧隐窝和中央椎管，实现双侧神经根和硬膜囊的充分减压，保证了手术减压效果。研究表明内镜手术中由于神经结构的有限可视化，导致硬膜囊撕裂和神经损伤的发生率更高[25]。然而，与之前的内镜减压技术相比[11, 14-15, 22-24]，本研究中手术相关并发症发生率（4.55%）并不高，仅有 1 例硬膜囊撕裂（2.27%），与既往研究相当，由于硬膜囊裂口小、无需特殊处理，术后未发生脑脊液漏、感染或翻修手术等不良结果。本研究中有 1 例患者（2.27%）出现下肢麻痹，与其他文献报道的术后出现短暂感觉麻痹发生率[22-23, 25]相似。术后感觉麻痹被认为与神经根周围射频电极烧灼有关，应避免在神经结构周围采用高强度射频电极。持续的术中生理盐水冲洗为内镜减压期间神经与周围结构的区分提供了更安全的空间。精细地操作和必要的预止血，以确保手术区域清晰，可有效减少手术过程中的并发症。同时限深环锯联合镜下磨钻、超声骨刀的使用，不仅减少了辐射暴露，而且还能更高效去除骨结构，降低硬膜囊撕裂和神经损伤的风险。
3.3 手术要点及注意事项
要完成对腰椎中央管的充分减压、获取充分的椎管内操作空间，椎间孔成形是手术操作的关键。根据狭窄程度往往需要二次成形甚至多次成形，限深环锯结合镜下高速磨钻的使用大大提高了椎间孔成形的效率。初次成形时选用直径 8.5 mm 的限深环锯，在透视引导及环锯深度限制下逐步旋入环锯，在环钻达到 10 mm 深度后，以 2 mm 的间隔逐渐拧入，透视确认正位环锯位置不超过椎弓根内缘与棘突连线的中外 1/3，侧位环锯位置不超过椎体后缘连线。在保证安全的同时提高了成形的效率。内镜下以初次环锯成形后的骨隧道为参考，清理暴露上关节突腹侧及椎弓根上缘，直视下调节二次成形环锯保护套位置，根据情况使用 8.5 mm 或 7.5 mm 环锯，对骨性侧隐窝上部进行成形[16]。行中央椎管减压时，目标区域是整个硬膜囊，对背侧骨性结构、黄韧带要充分去除，以换取硬膜囊腹侧的操作空间及达到充分减压的目的。行椎间孔充分成形后，可轻松倾斜、调整工作套管，实现对目标区域的减压。
对于腰椎管狭窄症椎管内操作的难点是止血，我们的经验是术前静脉使用 1～2 g 氨甲环酸，根据术中出血情况必要时再追加 1～2 g 氨甲环酸。术前俯卧位保证腹部悬空、降低腹压对椎管内出血的影响。利用射频电极对炎性血管进行预止血，对于神经根及硬膜囊表面的炎性血管，应调小射频电极功率、电极头贴血管背侧进行电凝，避免损伤硬膜囊及神经根。对出血患者进行控制性降压，适当增加生理盐水的灌注水压，多数情况下可较好控制出血。
与其他微创手术相比，经椎间孔入路双侧减压治疗重度椎管狭窄症具有以下优点：① 可以实现中央椎管、双侧侧隐窝的减压，为重度腰椎中央管狭窄症患者提供了一种新的治疗策略。尤其适用于 L3、4 节段以上、已行后路手术需翻修患者。② 通过椎间孔入路减压未损伤后方韧带、骨结构和肌肉，且关节突损伤较小，减少了医源性节段性不稳的发生，避免了脊柱融合手术。③ 可在局麻下进行，并且具有创伤小、出血少、恢复快的优点，可为难以耐受全麻的老年患者或多发内科疾病患者提供更好的治疗选择。但该技术仍存在以下缺点：① 对于发育性椎管狭窄、中央椎管骨性狭窄超过椎管前后径 50% 的患者，由于神经张力增加，容易损伤马尾神经，应慎重选择[26-27]；② 椎间孔入路处理椎管狭窄症对手术医师镜下操作技术、成形位置判断要求较高，学习曲线较长[28]。
综上述，经椎间孔入路双侧减压治疗重度腰椎中央管狭窄症具有创伤小、减压精准、恢复快的优点，近期疗效良好。对于单纯硬膜囊腹侧压迫的患者可采用单侧椎间孔入路减压，对于同时存在硬膜囊腹侧及背侧压迫的患者可采用双侧椎间孔入路减压。但本研究是一项回顾性研究，病例数较少，缺乏对照组观察，且随访时间相对较短，无法评估中远期效果。因此还需要大样本、长期随访的前瞻性随机对照试验验证该临床结论。
作者贡献：张斌负责科研设计、文章撰写；孔清泉负责手术实施、评估及论文审校；杨进、冯品负责研究设计及论文审校；刘俊麟、马俊松负责数据收集整理、统计学分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经西藏自治区人民政府驻成都办事处医院（四川大学华西医院西藏成办分院）医学伦理委员会批准（2019 年科研第 30 号）。
腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是一种临床常见的退行性疾病，常见于 60 岁以上患者[1-2]，可显著影响患者的生活质量和日常活动，并导致进行性残疾[2-4]。保守治疗是大多数 LSS 患者的首选治疗方法[5]，如果保守治疗失败，应考虑神经减压手术。常规椎板切除术存在慢性腰痛和医源性不稳定的缺点[6]；腰椎融合手术存在创伤较大、费用高、并发症较多的缺点，对老年、尤其是高龄骨质疏松患者具有挑战[7-8]。
近年来随着微创脊柱外科的快速发展，经皮全脊柱内镜技术在椎间盘突出症治疗方面取得了令人满意的临床效果。部分研究已将经皮内镜减压技术应用于轻中度 LSS，但对于老年患者中更常见的重度腰椎中央管狭窄处理更为棘手。重度腰椎中央管狭窄是指 MRI 示横断位硬膜囊面积（dural sac cross-sectional area，DSCA）<75 mm2[9]，按形态学分级（morphological grading，MG）为 C、D 级[10]。该类患者小关节骨赘增生明显、常伴有韧带和椎间盘钙化、骨化，中央椎管狭窄常合并侧隐窝和椎间孔狭窄，且常伴有双下肢症状。经皮内镜下椎板间单侧入路双侧减压是治疗中央椎管或侧隐窝狭窄的有效方式[11-12]，但存在需要全麻、不能有效减压椎间孔区域等缺点。经皮内镜下经椎间孔减压术（percutaneous endoscopic transforaminal decompression，PETD）对椎间孔和侧隐窝狭窄非常有效[13-15]，但对其处理重度腰椎中央管狭窄目前仍有争议。现回顾分析 2015 年 6 月—2019 年 2 月我们采用经皮内镜下经椎间孔单侧或双侧入路行双侧椎管减压治疗的重度腰椎中央管狭窄症患者临床资料。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 影像学检查示单节段重度腰椎中央管狭窄：MRI 横断位 DSCA<75 mm2，MG 分级[11]为 C、D 级；② 具有典型的间歇性跛行症状，伴有双侧臀部和/或下肢疼痛，且以臀部和下肢疼痛为主，腰痛疼痛视觉模拟评分（VAS）<3 分；③ 保守治疗超过 3 个月无改善。排除标准：① 单纯椎间盘突出患者；② 腰椎节段性不稳定，退行性腰椎滑脱 MeyerdingⅡ度及以上；③ 伴有腰椎感染、肿瘤、骨折；④ 有严重内科疾病不能耐受局部麻醉者；⑤ 随访信息不完整或失访。2015 年 6 月—2019 年 2 月共 44 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 25 例，女 19 例；年龄 56～89 岁，平均 68.6 岁。病程 5～39 个月，平均 14.5 个月。受累节段：L3、4 6 例，L4、5 33 例，L5、S1 5 例。患者均有腰腿痛及间歇性跛行，伴双下肢症状。术前 X 线片均示腰椎退变明显；CT 示腰椎管狭窄明显、关节突和黄韧带增生肥厚、椎管呈三叶草形；MRI 示椎间盘退变、突出伴椎管狭窄，神经受压，马尾神经显示不清，硬膜囊外侧脂肪消失。MRI 横断位 DSCA 为（66.36±8.48）mm2。MG 分级：C 级 29 例，D 级 15 例。术前腰痛 VAS 评分为（2.3±1.0）分，下肢痛 VAS 评分为（7.8±1.2）分，Oswestry 功能障碍指数（ODI）为（77.8±7.3）分。合并内科疾病 39 例，其中高血压 26 例，冠心病 5 例，糖尿病 12 例，慢性阻塞性肺病 13 例，心律失常 4 例，心力衰竭 3 例，其他内科疾病 6 例；其中 12 例同时合并 3 种以上内科疾病。
1.3 手术方法
患者于局麻联合右美托咪定基础麻醉下取俯卧位，腹部悬空，C 臂 X 线机透视定位目标手术节段，根据术前 CT、MRI 计划标记穿刺点，确定穿刺路径。L2、3、L3、4 以棘突旁开 8～10 cm 处为穿刺点，L4、5 以棘突旁开 10～12 cm 处为穿刺点，L5、S1 以棘突旁开 12～14 cm 处为穿刺点[16]。
将 18G 穿刺针插入目标节段关节突的侧面，并将 20 mL 0.5% 利多卡因多点浸润小关节周围区域和椎间孔区域。将直径 2 mm 的导杆插入安全三角中的上关节突腹侧，C 臂 X 线机正侧位透视确认导杆位置后，在导杆引导下插入逐级扩张管，最终插入直径 9.5 mm 的环锯保护套管，使用直径 8.5 mm 的限深环锯（具有 2 mm 的阶梯间距以控制进入的深度（图 1），进行椎间孔成形术。在透视引导及环锯深度限制下逐步旋入环锯，在环钻达 10 mm 深度后，以 2 mm 间隔逐渐拧入。一旦骨性结构被切除，关节突关节的腹侧部分可随环锯带出。
图1
限深环锯
Figure1.
The deep-restricted trephine
在内镜下清理阻挡视野的软组织，并通过射频电凝控制出血，以暴露局部解剖结构，如椎弓根上缘、关节突、黄韧带。内镜直视下确认环锯保护套管位置，在上关节突基底部用限深环锯进行第 2 次椎间孔成形术，使用镜下高速磨钻扩大椎间孔。当进行中央椎管减压时注意充分去除椎管背侧的骨性结构。除了椎板咬骨钳，本组患者骨组织减压还使用了环锯、镜下超声骨刀、磨钻。用工作套管的舌状面保护硬膜囊及神经根，保证所有操作在全程直视下进行，以避免损伤硬膜囊和神经根。根据上述流程对另一侧进行减压。减压完成标志：减压范围近端达上位椎体下缘，远端达骨性侧隐窝上部，背侧达神经及硬膜囊背侧 3～5 mm。硬膜囊充盈良好，恢复正常搏动；神经根恢复正常形态，硬膜囊和神经根周围有清晰和充分的间隙。见图 2。
图2
术中充分减压的标志
Figure2.
Signs of decompression completion
本组 8 例行单侧椎间孔入路双侧减压，减压指征为影像学狭窄以硬膜囊腹侧椎间盘突出、钙化或骨化为主，双侧症状以一侧为主，从症状较重侧进入减压；36 例行双侧椎间孔入路双侧减压，减压指征为影像学显示在硬膜囊腹侧椎间盘突出、韧带钙化或骨化的同时存在背侧黄韧带肥厚、钙化，双侧小关节突增生、内聚。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后不安置引流管，避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。
术后 1、3、6、12 个月定期随访及以后每年至少 1 次随访，行腰椎 X 线片、CT、MRI 检查。记录患者术前、术后 1 个月、末次随访时的腰痛和下肢痛 VAS 评分。末次随访时，行 ODI 评分和改良 MacNab 标准[17]评估临床疗效；于横断位 MRI 上椎管最窄部分作为评估平面，行 MG 分级并测量 DSCA。DSCA 测量方法：由 3 名医师在影像诊断系统中 MRI T2WI 轴位图像上，以硬膜囊边缘为边界测量硬膜囊面积，取均值。
1.5 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后多个时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK 检验；两个时间点间比较采用配对 t 检验；等级资料比较采用秩和检验；检验水准取双侧 α=0.05。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，手术时间 48～183 min，平均 105.6 min；术后住院时间 1～4 d，平均 2.6 d。术后切口均Ⅰ期愈合。44 例患者均获随访，随访时间 13～46 个月，平均 24.8 个月。1 例患者出现术后下肢麻痹，经营养神经、神经病理性药物治疗 2 个月后症状改善；1 例出现硬膜囊撕裂，未予以修补，严密缝合皮肤切口，随访期间无脑脊液漏发生。患者随访期间均未发生感染、复发或需行翻修手术。术后矢状位 MRI T2 加权像示术后椎管狭窄解除，椎管明显扩大，脑脊液通畅；轴位 MRI T2 加权像示马尾神经、硬膜囊外脂肪清晰可见，硬膜囊面积明显增大。术后 1 个月和末次随访时腰痛 VAS 评分分别为（2.4±0.6）分和（2.5±0.8）分，与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05）；下肢痛 VAS 评分分别为（2.1±0.6）分和（2.0±1.1）分，较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），术后 1 个月和末次随访间差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时 ODI 评分为（19.7±6.4）分，DSCA 为（104.93±12.56）mm2，均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。MG 分级也较术前显著提高，差异有统计学意义（Z=−5.789，P=0.000）。见表 1。末次随访时采用改良 MacNab 标准评定疗效，获优 32 例、良 9 例、可 3 例，优良率为 93.2%。见图 3、4。
表1
患者手术前后 MG 分级比较
Table1.
Comparison of MG grading before and after operation
图3
患者，女，63 岁，L4、5 中央管狭窄，采用经皮内镜下经双侧椎间孔入路双侧减压
a、b. 术前 MRI 示 L4、5 中央管狭窄，椎间盘突出、黄韧带增厚、关节突增生内聚，DSCA 为 35.91 mm2，MG 分级 D 级；c-e. 术前 CT 示关节突增生内聚，黄韧带骨化，硬膜囊面积减小，双侧侧隐窝狭窄；f、g. 术后 6 个月 MRI 示中央椎管区域减压、硬膜囊恢复充盈，DSCA 增加至 83.29 mm2，MG 分级 B 级；h-j. 术后 6 个月 CT 示骨化黄韧带切除、中央椎管扩大，双侧侧隐窝减压，关节突关节保留较好
Figure3. A 63-year-old female patient with L4, 5 central lumbar spinal stenosis underwent bilateral decompression through bilateral transforaminal approacha, b. Preoperative MRI showed L4, 5 central lumbar spinal stenosis, disc herniation, ligamentum flavum hypertrophy, facet joints hyperplasia, and the DSCA was 35.91 mm2, MG grade D; c-e. Preoperative CT scans showed facet joint hyperplasia, dural sac area reduction, bilateral lateral recess stenosis; f, g. Postoperative MRI at 6 months showed decompression of the central spinal canal and recovery of the dural sac, the DSCA increased to 83.29 mm2, MG grade B; h-j. Postoperative CT at 6 months showed ligamentum flavum resection, central spinal canal enlargement, bilateral lateral recess decompression, facet joints preserved well
图4
患者，男，71 岁，L4、5 中央管狭窄，采用经皮内镜下经单侧椎间孔入路双侧减压
a、b. 术前 MRI 示 L4、5 中央管狭窄，椎间盘突出，DSCA 为 72.90 mm2，MG 分级 D 级；c-e. 术前 CT 示小关节增生，椎体后缘骨赘形成，中央椎管及双侧侧隐窝狭窄；f、g. 术后 12 个月 MRI 示中央椎管区域减压、硬膜囊恢复充盈，DSCA 增加至 105.57 mm2，MG 分级 B 级；h-j. 术后 12 个月 CT 示硬膜囊腹侧骨化去除良好，中央椎管减压，左侧侧隐窝减压
Figure4. A 71-year-old male patient with L4, 5 central lumbar spinal stenosis underwent bilateral decompression through unilateral transforaminal approacha, b. Preoperative MRI showed L4, 5 central lumbar spinal stenosis, disc herniation, the DSCA was 72.90 mm2, MG grade D; c-e. Preoperative CT scans showed facet joints hyperplasia, osteophytes at the posterior edge of the vertebral body, central spinal canal and bilateral lateral recess stenosis; f, g. Postoperative MRI at 12 months showed decompression of the central spinal canal and recovery of the dural sac, the DSCA increased to 105.57 mm2, MG grade B; h-j. Postoperative CT at 12 months showed osteophytes resection, central spinal canal enlargement, the left side lateral recess decompression
3 讨论
3.1 经椎间孔入路双侧减压治疗重度腰椎中央管狭窄症的有效性
近年来随着微创脊柱外科技术的快速发展，经皮全脊柱内镜技术在颈腰椎椎间盘突出症方面取得令人满意的临床效果[1, 18]，目前已有一些研究将经皮内镜减压技术应用于轻中度腰椎管狭窄症。经皮内镜下椎板间入路双侧减压技术能有效减压侧隐窝及中央椎管区域，但存在对后方解剖结构的破坏，对侧神经根腹侧的减压常受限[11-12]。一些作者还报道了经皮内镜经椎间孔入路行腰椎单侧减压治疗单侧侧隐窝狭窄的良好临床效果[11, 14-15, 19]。然而对于老年退变性重度腰椎中央管狭窄的患者，不仅存在腹侧椎间盘突出、韧带钙化，常伴背侧黄韧带增厚、骨化，关节突内聚增生、大量骨赘形成，部分患者还合并椎体压缩、椎体滑移，中央椎管狭窄同时合并侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄，且患者常伴双下肢症状。经单侧椎间孔入路双侧减压能有效处理同侧椎间孔、侧隐窝区域的压迫，同时能处理中央椎管硬膜囊腹侧椎间盘或骨性压迫，但对于对侧侧隐窝背侧的软性、骨性压迫减压常受限，且不能处理对侧椎间孔区域的压迫。本研究中选择的 8 例单侧椎间孔入路双侧减压患者均为椎管内腹侧椎间盘突出、纤维环骨化、后纵韧带骨化，双侧症状以一侧为主，对侧主要是臀部、大腿疼痛，单侧入路减压到中央椎管、对侧侧隐窝腹侧区域后，能有效缓解对侧症状。对于中央椎管狭窄同时合并双侧侧隐窝狭窄患者，尤其是伴有硬膜囊背侧黄韧带、骨赘的压迫，单侧椎间孔入路减压受限，建议行双侧椎间孔入路双侧减压。本研究中 36 例双侧椎间孔入路双侧减压的患者，均为硬膜囊腹侧压迫同时存在背侧软性或骨性压迫。
有学者认为经椎间孔减压术仅适用于侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄，不适合中央椎管狭窄[20-21]，但我们有不同的看法。本研究中，所有患者术后 DSCA 较术前显著改善，MG 分级较术前提升，患者的腰痛和下肢痛明显改善，并在随访期间持续改善；同时，患者的 ODI 评分与术前相比有显著改善，末次随访时采用改良 MacNab 标准评价疗效也取得了 93.2% 的优良率。这些结果与其他经椎板间入路内镜减压报道相当[22-24]，表明经椎间孔入路内镜减压手术能有效减压中央椎管狭窄。研究表明导致椎管狭窄的主要解剖因素是椎体后缘的骨赘、椎间盘突出和钙化、小关节增生、肥厚和黄韧带骨化。本研究中，我们纳入了下肢神经根性症状和间歇性跛行患者，这些症状是由于腰椎退行性变导致硬膜囊和神经根受压而引起。对于中央椎管狭窄，减压的目标区域是整个椎管，这需要去除压迫硬膜囊和神经根腹侧及背侧的骨赘、椎间盘和黄韧带。为了获得足够的减压空间，通常需要二次椎间孔成形甚至更多次椎间孔成形术。我们设计的限深环钻与镜下高速磨钻相结合，可使椎间孔成形术更加高效安全。对于中央椎管减压范围需要到达硬膜囊的背侧，充分减压的标志是硬膜囊充盈，恢复正常搏动，硬膜囊具有清晰的外周间隙。
3.2 经椎间孔入路双侧减压治疗重度腰椎中央管狭窄症的安全性
本研究中，患者的平均年龄为 68.6 岁，86.4%（38/44）的患者合并了各种内科疾病。虽然平均年龄和合并内科疾病的发生率高于其他报道[22-24]，但结果显示本组患者 VAS 评分和 ODI 评分均较术前显著改善。表明 PETD 的优点不仅可获得良好的外观，还能让手术创伤最小化，缩短住院时间和更快地恢复日常活动。同时，局麻下操作可为难以耐受全麻的老年患者或多发内科疾病的重度腰椎管狭窄患者提供更好的治疗选择。
文献报道减压不足是微创单侧入路双侧减压的主要缺点之一，尤其是对侧神经根的减压[25]，这主要是由于内镜下的视野有限以及椎管内空间受限引起。虽然本研究的手术时间略高于其他减压方法[22-24]，但经双侧椎间孔入路可以更有效地减压整个椎管，包括双侧椎间孔、侧隐窝和中央椎管，实现双侧神经根和硬膜囊的充分减压，保证了手术减压效果。研究表明内镜手术中由于神经结构的有限可视化，导致硬膜囊撕裂和神经损伤的发生率更高[25]。然而，与之前的内镜减压技术相比[11, 14-15, 22-24]，本研究中手术相关并发症发生率（4.55%）并不高，仅有 1 例硬膜囊撕裂（2.27%），与既往研究相当，由于硬膜囊裂口小、无需特殊处理，术后未发生脑脊液漏、感染或翻修手术等不良结果。本研究中有 1 例患者（2.27%）出现下肢麻痹，与其他文献报道的术后出现短暂感觉麻痹发生率[22-23, 25]相似。术后感觉麻痹被认为与神经根周围射频电极烧灼有关，应避免在神经结构周围采用高强度射频电极。持续的术中生理盐水冲洗为内镜减压期间神经与周围结构的区分提供了更安全的空间。精细地操作和必要的预止血，以确保手术区域清晰，可有效减少手术过程中的并发症。同时限深环锯联合镜下磨钻、超声骨刀的使用，不仅减少了辐射暴露，而且还能更高效去除骨结构，降低硬膜囊撕裂和神经损伤的风险。
3.3 手术要点及注意事项
要完成对腰椎中央管的充分减压、获取充分的椎管内操作空间，椎间孔成形是手术操作的关键。根据狭窄程度往往需要二次成形甚至多次成形，限深环锯结合镜下高速磨钻的使用大大提高了椎间孔成形的效率。初次成形时选用直径 8.5 mm 的限深环锯，在透视引导及环锯深度限制下逐步旋入环锯，在环钻达到 10 mm 深度后，以 2 mm 的间隔逐渐拧入，透视确认正位环锯位置不超过椎弓根内缘与棘突连线的中外 1/3，侧位环锯位置不超过椎体后缘连线。在保证安全的同时提高了成形的效率。内镜下以初次环锯成形后的骨隧道为参考，清理暴露上关节突腹侧及椎弓根上缘，直视下调节二次成形环锯保护套位置，根据情况使用 8.5 mm 或 7.5 mm 环锯，对骨性侧隐窝上部进行成形[16]。行中央椎管减压时，目标区域是整个硬膜囊，对背侧骨性结构、黄韧带要充分去除，以换取硬膜囊腹侧的操作空间及达到充分减压的目的。行椎间孔充分成形后，可轻松倾斜、调整工作套管，实现对目标区域的减压。
对于腰椎管狭窄症椎管内操作的难点是止血，我们的经验是术前静脉使用 1～2 g 氨甲环酸，根据术中出血情况必要时再追加 1～2 g 氨甲环酸。术前俯卧位保证腹部悬空、降低腹压对椎管内出血的影响。利用射频电极对炎性血管进行预止血，对于神经根及硬膜囊表面的炎性血管，应调小射频电极功率、电极头贴血管背侧进行电凝，避免损伤硬膜囊及神经根。对出血患者进行控制性降压，适当增加生理盐水的灌注水压，多数情况下可较好控制出血。
与其他微创手术相比，经椎间孔入路双侧减压治疗重度椎管狭窄症具有以下优点：① 可以实现中央椎管、双侧侧隐窝的减压，为重度腰椎中央管狭窄症患者提供了一种新的治疗策略。尤其适用于 L3、4 节段以上、已行后路手术需翻修患者。② 通过椎间孔入路减压未损伤后方韧带、骨结构和肌肉，且关节突损伤较小，减少了医源性节段性不稳的发生，避免了脊柱融合手术。③ 可在局麻下进行，并且具有创伤小、出血少、恢复快的优点，可为难以耐受全麻的老年患者或多发内科疾病患者提供更好的治疗选择。但该技术仍存在以下缺点：① 对于发育性椎管狭窄、中央椎管骨性狭窄超过椎管前后径 50% 的患者，由于神经张力增加，容易损伤马尾神经，应慎重选择[26-27]；② 椎间孔入路处理椎管狭窄症对手术医师镜下操作技术、成形位置判断要求较高，学习曲线较长[28]。
综上述，经椎间孔入路双侧减压治疗重度腰椎中央管狭窄症具有创伤小、减压精准、恢复快的优点，近期疗效良好。对于单纯硬膜囊腹侧压迫的患者可采用单侧椎间孔入路减压，对于同时存在硬膜囊腹侧及背侧压迫的患者可采用双侧椎间孔入路减压。但本研究是一项回顾性研究，病例数较少，缺乏对照组观察，且随访时间相对较短，无法评估中远期效果。因此还需要大样本、长期随访的前瞻性随机对照试验验证该临床结论。
作者贡献：张斌负责科研设计、文章撰写；孔清泉负责手术实施、评估及论文审校；杨进、冯品负责研究设计及论文审校；刘俊麟、马俊松负责数据收集整理、统计学分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经西藏自治区人民政府驻成都办事处医院（四川大学华西医院西藏成办分院）医学伦理委员会批准（2019 年科研第 30 号）。
